ある木曜日、私はまたコルカタの診療所にいました。今回はコーヒーを手にして、ノートは持たずに。ただ一日の流れを見たかったのです。十一時ごろ、二人の患者さんがほとんど同時に入ってきました。二人とも手に小さな紙を持ち、二人とも同じ医師の予約がありました。その医師は週に二回しか診療所に来ない専門医で、だからこそ、その予定は取り合いになっていました。
マラさんは紙の予約帳を見て、画面を見て、二枚の紙を見ました。大げさなことにはなりませんでした。患者さんの一人に丁寧に十分間待ってもらうようお願いし、医師のところへ行って話し、医師は肩をすくめて最初の人を診ました。二人目は四十五分待ちました。何も言いませんでした。でも、その人の顔を私は見ましたし、マラさんも見ているのがわかりました。
帰り道、どうしてそうなったのかを考えました。予約帳には十一時の書き込みが、鉛筆でありました。先生が自宅で管理している Excel には、同じ患者さんが十二時に、もう一人の患者さんが十一時にいました。情報源が二つ、真実が二つ、電話が一本余計だったのです。
ダブルブッキングは本当はどうやって起きるのか
診療所の人たちと話して気づいたのは、ダブルブッキングはうっかりミスとして片付けられがちだということです。たいていは逆で、そうとしか働けない働き方から出てくる、ごく論理的な結果です。
情報源が一つではない。 予約が二か所、つまり帳面とファイル、受付の頭の中とメモ用紙にあれば、遅かれ早かれ、一方だけが変更されます。注意深さではなく、時間の問題です。
電話が鳴る。 電話で予約を入れる人は、たいてい患者さんが言った日と、次の空き時間を見ます。同じ午前中に他に何が起きているかは、あまり見ません。同時に誰かが入り口に立っているからです。
医師によってリズムが違う。 一回の診察を十五分でこなす一般医と、一人に三十分かかる専門医では、一日の配分がまったく違います。二人が一つのカレンダーに載っていて、所要時間が見えなければ、意図せず重なります。
非常勤の医師。 週に二日しか来ない医師には、その日に常識を超えた待ち行列ができます。何とかして入れたいという圧力は大きく、ミスの大半はそこで起きます。
急患と割り込み。 突然痛みが出た人は来ます。計画できませんし、できるべきでもありません。でも、割り込みのたびに後ろがすべてずれ、誰も書き留めなければ、最終的に誰も何がいつだったかわからなくなります。
このリストを書いてから、私はミスと呼ぶのをやめました。これはシステムの欠陥で、システムがある場所に見張り役を持っていないから起きるのです。
ClinicPlusPlus が今、予約でしていること
まず今あるものを書き、次に足りないものを書きます。二つは一組だからです。
ClinicPlusPlus では、予約は一人の患者と一人の医師に属します。日付、時刻、種類(たとえば診察や再診)、状態、メモ欄を持ちます。予約には通し番号が付きます。ホーム画面には、その日の予約の一覧が時刻順に、患者、医師、種類、状態とともに表示されます。診察は予約から生まれ、予約と結びついたままです。あとで、その日に何が話されたかを見たいときは、予約から辿れます。
これはしっかりした土台です。Excel と予約帳を一つの情報源に置き換えます。それが最初の目標でした。真実は二つではなく一つ。
足りないもの、そしてそれをはっきり言います
今のところ、ClinicPlusPlus は、ある医師が同じ時刻にすでに予約を持っているかどうかを、自動では確認しません。同じ医師に同じ時刻で二つの予約を作っても、警告は出ません。予約はそのまま保存されます。
これは穴であり、複数医師の診療所では小さくありません。この記事のタイトルは「ダブルブッキングなし」ですが、プログラムがすでにそれを防いでいると誰かに思われたくありません。予約の一覧を一つにするので、最もよくある原因はなくなります。二つ目の原因、つまりその一つの一覧の中でうっかり重なることは、まだ防げません。
所要時間もありません。予約には開始時刻はあっても、長さがありません。これが本当の難しさで、だから、まだ確認機能を作っていないのです。
なぜまだ作っていないのか
外から見ると簡単そうです。十一時にすでに予約があれば、警告する。でも実際には、それには、私が推測したくない一連の問いがぶら下がっています。
予約はどれくらいの長さか。診察が十五分なら、十一時十分は十一時と衝突しません。三十分なら衝突します。所要時間がなければ、プログラムは同じ開始時刻しか見つけられず、それは偽りの安心感を与える中途半端な解決になります。
プログラムは予約を禁止すべきか、警告だけにすべきか。経験上、五人に一人が来ないからと、わざと定員以上に入れる診療所は、強制を望みません。その正反対を望む診療所は、強制を望みます。どちらの立場も正当です。
割り込みと急患はどうするか。受付が誰かを入れなければならないとき、ソフトがそれを止めてはいけません。気づいて、場合によっては理由を残すべきです。
この問いを、マラさんと先生に聞きました。答えは違い、それが勉強になりました。マラさんは、自分で確認できる、はっきりした警告を望みました。先生は、自分で予約を入れるときは何も邪魔をしないでほしい、と言いました。
どう作るつもりか
どう進めるつもりかを書きます。開かれた計画は、約束より価値があると思うからです。
まず、予約の種類ごとに標準の所要時間を持たせ、診療所が調整できるようにします。再診は十五分、新しい患者さんは三十分。予約を作るとき、プログラムは終了時刻を表示します。
次に、保存するとき、同じ医師がその時間帯に別の予約を持っていないか確認します。持っていれば、すでに入っている患者さんの名前と時刻の警告を出します。それだけです。
三つ目に、受付は警告を確認したうえで、そうしたければ、それでも予約を保存できます。強制はしませんが、その事実は見えるようにします。
四つ目に、確認は医師ごとです。別の医師で同じ時刻に二つの予約があっても、衝突ではありません。当たり前に聞こえますが、複数医師の診療所では、それが普通です。
この順序は石に刻まれたものではありません。診療所が別のものが必要だと示してくれるなら、変えます。そして、実際の診療所で一週間動くまでは、完成とは呼びません。
どんなプログラムでも、今日からできること
自動の確認がなくても、診療所はダブルブッキングを大きく減らせます。秘密ではありませんが、コルカタの診療所で見たもので、効果があります。
情報源は一つ、二つではなく。 これが最も大切なルールです。予約が帳面とファイルにあるなら、片方を選んで、もう片方をやめてください。中途半端な切り替えは、しないよりも悪いです。
予約を声に出して繰り返す。 電話で、「では木曜の十一時に、ラオ先生でお待ちしています」。五秒で、驚くほど多くの行き違いを拾えます。
時刻だけでなく所要時間も計画する。 プログラムが所要時間を知らなくても、枠を決められます。再診は十五分の枠、新しい患者さんは三十分の枠に。
あえて余白を残す。 一日に二、三件、わざと空けておく予約が、割り込みや遅れを吸収します。多くの診療所はその空きを削って、待ち時間で支払っています。
前日に確認する。 前日の電話やメッセージが、無断欠席を減らします。穴が減り、できた穴も、埋められるだけの早さで知ることができます。
割り込みを書き留める。 割り込んできた急患は、他のすべてと同じ一覧に、すぐに、慌ただしくても書きます。
大きなプログラムはどう解決しているか
Cliniko と Jane の試用中に、予約の見せ方を見ました。どちらも、一日を、施術者ごとの列を持つカレンダーとして表示し、予約は長さを持つブロックになっています。重なりは、同じ列の中で二つのブロックが接するので、目ですぐにわかります。魔法ではなく、賢い見せ方で、私が研究しているやり方です。
私にとって特に勉強になるのは、確認は背後で動くルールだけでなく、絵でもある、ということです。ダブルブッキングを避けたい人は、それが起きる前に見えるようにしなければなりません。閉じられる警告は良いものですが、隙間が見えるカレンダーのほうがもっと良いのです。
ある午前中を、一時間ずつ
ダブルブッキングがどこで生まれるかを理解するには、午前中をたどってみるのが役立ちます。マラさんと、机に向かって鉛筆と紙でやってみましたが、どんな統計よりもよくわかりました。
九時、一日は穏やかなリストで始まります。予約は三件、すべて確認済み。何も起きていないので、何も間違いようがありません。九時半、午後に来る予定だった患者さんから電話があり、午前に変えられないかと聞かれます。マラさんは予約帳を見て、十一時に空きを見つけ、書き込みます。見るのは医師だけで、Excel に何があるかは見ません。ファイルは別の端末にあるからです。
十時、予約のない男性が強い痛みで来ます。割り込みで入れます。誰も追い返さないからです。医師は彼に二十分かかります。その後はすべてずれますが、誰もそれをどこにも書きません。十時十五分、先生が自宅から電話をかけ、自分のファイルで十時半に空きを見つけ、マラさんにそこに誰かを入れるよう頼みます。マラさんは、予約帳に、鉛筆で書き込みます。
十一時、待合室には、電話の患者さん、割り込みの男性(まだ終わっていません)、先生が通した患者さんがいます。三人、医師二人、時刻は一つ。
どれも不注意ではありませんでした。一つ一つの判断は妥当でした。ただ、すべての判断を同時に見ている人がいなかったのです。すべてを同時に見る、その役割を、プログラムが引き受けるべきなのです。
診療所からよく聞かれること
なぜ、オンラインの共有カレンダーではだめなのですか。 正直な質問で、多くの診療所にとっては良い解決です。ネット上の共有カレンダーは、情報源が二つあるという問題をすぐに解決します。オンラインの解決策に共通の欠点があります。インターネットが必要で、カルテも請求書も知らないことです。
複数の医師の予約を同時に管理できますか。 はい。予約は特定の医師に属し、一覧は医師ごとに読めます。足りないのは、先ほど書いた重なりの確認です。
一日に何件の予約まで耐えられますか。 一日に数十件の予約がある小さな診療所なら問題ありません。データはローカルのデータベースにあり、その日の一覧は一瞬で読み込まれます。一日に数百件の予約と複数のパソコンがある施設には、この形のプログラムは向きません。
二人の職員が同時に予約を入れたらどうなりますか。 プログラムは一つの作業場所を前提に作られています。二台のパソコンが同時に同じファイルで作業することは想定しておらず、おすすめしません。
患者さんが自分で予約できますか。 できません。オンライン予約はなく、私がこのプログラムを作っている診療所では、患者さんが電話をかけてくるので、それは優先事項ではありませんでした。
信頼についての一言
この診療所で見て、機能一覧のどこにも出てこないことが一つあります。受付が予約帳を信頼していないと、自分用の別の予約帳を作る、ということです。ポケットの中の小さなメモ、手のひらへの書き込み、個人用の Excel。そのコピーの一つ一つが新しい情報源で、新しい情報源の一つ一つが、食い違いの新しい機会です。だから、どんな確認機能よりも大切なのは、予約を入れる人の信頼を得ることです。プログラムの一覧だけが唯一の本物なら、誰も別の一覧を持ち続けません。
持ち帰ること
二枚の紙の木曜日に、私はそれまで理屈でしか知らなかったことを学びました。予約のシステムが良いのは、機能が多いときではなく、十一時に来た患者さんが十一時に診てもらえるときです。それ以外は付け足しです。
ClinicPlusPlus は、今のところ、この問題を半分しか解決していません。二つ目の情報源はなくしましたが、残った一つを見張ることはまだしていません。どう取り組みたいかはわかっていますし、そのために実際の診療所で何に答えなければならないかもわかっています。それまでは、まだない機能を主張するより、率直に言うほうを選びます。
複数医師の診療所で働いていて、あなたのところでダブルブッキングを防いでいるルールがあれば、教えてください。そういうルールを集めています。一番良いものは、プログラムではなく、日々の仕事の中から出てくるからです。
この記事は、公開時点での開発状況を説明しています。