ある午後、一人の患者さんがコルカタの診療所に戻ってきて、簡単な質問をしました。「前回はいくらかかって、あのとき先生は何を処方してくれたんでしたっけ?」誰も十分以内には答えられませんでした。能力がないからではなく、答えが三冊の別々の帳面にあったからです。
カルテのファイルは戸棚にあり、先生のメモが入っていました。処方箋のつづりは机の上にあり、処方箋の控えはどこかの引き出しにありました。会計の帳簿はマラさんのところ、彼女自身の棚にあって、患者ごとではなく日付順に並んでいました。マラさんが一つを、先生がもう一つを持ってきて、二人がめくっている間、患者さんは待っていました。最後には全部見つかりました。でも時間がかかり、二人とも少し気まずそうでした。
私は隣に座って思いました。一つの部屋に三つの世界。それぞれはきちんとしています。でも合わせると、謎になる。
分かれていることに本当にかかる代償
診療所に統合システムが必要かと聞くと、肩をすくめられることがよくあります。「なんとかやっているよ」。ほとんどの場合、それは本当です。問題は、なんとかやることにいくらかかるかで、その代償はめったに目に見えません。たくさんの小さな瞬間に散らばっているからです。
二重の作業。 患者さんの名前は、カルテにも、処方箋にも、会計にも書かれ、そのたびに書き直されます。電話番号も同じです。一回の来院では数秒ですが、毎日何十回にもなり、そのたびに入力ミスの機会になります。
死角。 患者さんのアレルギーはカルテにあります。でも先生は処方箋をつづりに書き、つづりはカルテのことを何も知りません。先に見たかどうかは、その日の先生の注意力しだいです。非難ではありません。システムの欠陥です。一緒にあるべき二つのものが、別々の場所にあるのです。
請求漏れ。 この診療所では数えていませんが、他では見ました。検査、処方、診察が別々の帳面にあると、ときどき請求書の項目が一つ抜けます。わざとではなく、誰も両側を同時に見ていないからです。
探す時間。 質問をした患者さんの場面は、探す時間です。今日の来院を超えることを知りたい人がいるたびに、繰り返されます。
どれも劇的ではありません。でも合わせると、週に数時間になり、それは別の仕事のためにそこにいる人たちの数時間です。
ClinicPlusPlus での「統合」の意味
「統合」という言葉はよく使われますが、説明されることは少ないものです。私の場合は、とても具体的な意味です。一緒にあるべきものが、データベースの中でつながっていて、手でつなぐ必要がない、ということです。
まず患者から始まります。番号、氏名、生年月日、性別、電話、メール、住所、血液型、アレルギー、既往歴を持っています。これが患者のカルテで、他のすべてがここにぶら下がります。
患者には予約があります。予約は、医師、日付、時刻、種類、状態を持ちます。
予約から診察が生まれます。診察は患者、医師、予約に結びつきます。主訴、症状、診断、処方テキスト、検査の推奨、再診日、メモを含みます。
診察からは検査依頼が生まれることがあり、状態と結果を持ちます。
そして患者には請求書があり、項目、割引、支払い、状態を持ちます。
その横に、在庫、最低在庫、使用期限を持つ薬のリストがあります。
冒頭の場面の患者さんがまた来て、先生がカルテを開けば、来院、診察、検査結果、請求書が、一つの場所にあります。「いくらかかって、何が処方されたか」という問いは、十分ではなく数秒の話になります。
患者カルテ: 少ない項目を、意図して選ぶ
カルテに何を入れるかを、長く考えました。思いつくあらゆる項目を用意したくなる誘惑は大きいのですが、項目の一つ一つは、誰かが記入しなければならず、あとで忘れるものです。
先生が処方や診察の前に知りたいことにしました。血液型、アレルギー、既往歴。それに、受付がどのみち電話で聞いている情報。アレルギーは、長い文章の中に埋もれないよう独立した項目にしました。それはカルテのほとんどの部分より重要だと思いました。
入っていないもの。保険番号、紹介状、予防接種手帳、構造化された家族歴。私が作っている診療所では、誰も必要としませんでした。別の診療所では、それが最も重要かもしれず、そのときは拡張が必要です。
診察と処方: ここは完全に正直でいたいと思います
ClinicPlusPlus の処方テキストは、テキスト欄です。先生は処方するものを、自分の言葉でそこに書きます。プログラムは何も確認しません。薬剤データベースを知らず、相互作用を警告せず、用量を確認せず、患者さんのアレルギーと矛盾する有効成分も認識しません。
こんなにはっきり言うのは、「統合システム」の宣伝では、ソフトが考えてくれるような印象を与えがちだからです。私のものは考えません。相互作用チェック付きの薬剤データベースは、専門家と、保守と、責任の問題をともなう、何年もかかるプロジェクトで、小さなプログラムの副産物としてそれを主張するのは無責任だと思います。
統合の利点は別のところにあり、控えめですが本物です。処方を書くとき、先生は患者さんのアレルギーが載っているのと同じ画面を見ていて、処方は永久に診察と患者に結びついたままになります。もう引き出しの中にはありません。
検査
検査依頼には、番号、患者、医師、検査、日付、状態があり、あとから日付と備考つきの結果が付きます。検査そのものは、名前、コード、分類、価格、基準範囲、単位を持つリストにあります。
少なく聞こえますし、実際少ないのです。でも、とても具体的なものを置き換えます。以前は診療所のメッセージアプリに届き、正しいカルテに手で振り分けなければならなかった、検査報告書の写真の山です。結果は今では依頼に結びつき、依頼は患者に結びつきます。
プログラムができないこと。報告書の読み取り、基準範囲との値の自動比較、検査機器との接続。結果は入力するもので、取り込むものではありません。
請求書
ClinicPlusPlus の請求書は、患者に属します。番号、日付、診察、薬、検査、その他の金額、割引、合計、支払済み金額、支払い方法、状態、メモがあります。状態は、たとえば請求書が未払いか支払い済みかを示し、ホーム画面には今日の収入が昨日と比べて表示されます。
正直に言って、思いつく限りで最も単純な形の請求書です。患者に結びついていて、特定の診察に自動的に結びついているわけではありません。税の内訳は持たず、インドの GST の要件を満たす請求書は、私のリストにあって、作っていません。法律で定められた請求書の書式が必要な方は、今はこのプログラムをそのために使えず、それをはっきりさせておきたいと思います。
請求書がもたらすのは秩序です。一人の患者のすべての金額が、日付順に一か所にあり、月末に、何を受け取ったかを知るために、誰も三晩かけて帳簿を突き合わせる必要がなくなります。
薬のリスト
診療所では、一部の薬を直接渡していて、そのために、名称、一般名、分類、単位、製造元、在庫、最低在庫、仕入れ価格、販売価格、使用期限を持つ簡単なリストがあります。状態には「OK」「少ない」「在庫切れ」が表示され、ホーム画面は、最低在庫以下の薬が何種類あるかを数えます。
ここにも限界があります。在庫は、今のところ手で管理します。診療所での払い出しは、自動では在庫を減らしません。警報付きのリストであって、在庫管理システムではありません。薬局を大規模に運営する診療所には足りません。
ある来院を、最初から最後まで
この話が抽象的にならないよう、ClinicPlusPlus の中で見える来院を一つ書きます。二年前から通っている患者さんを例にします。
患者さんが電話をかけ、マラさんが希望の医師で予約を作ります。患者さんが着くと、先生は予約を開き、それとともにカルテを開きます。上には血液型とアレルギー、その下に既往歴、さらに下に以前の診察があります。先生は前回書いたことを読み、別の部屋でカルテを探す必要がありません。
診察を作ります。主訴、症状、診断。処方テキストを書き、血液検査を勧めます。一週間後の再診日を決めます。それから検査依頼を作り、患者さんは検査に行きます。
二日後、結果が届きます。マラさんが依頼に入力します。先生は次にカルテを開いたときにそれを見て、再診のとき、すべてが一か所にあります。
最初の来院の終わりに、マラさんは請求書を発行しました。診察、診療所の薬、検査、割引なし、現金払い。金額は夕方に、その日の収入に現れます。
どれも、数回のクリックしかかかりません。でも、三つの世界との違いは、患者さんにいまや三つではなく、一つの物語があるということです。
データ保護と責任
患者のデータは繊細で、それ用のプログラムを作る人は、一段落で済ませるべきではありません。だから、知っていることと知らないことを書きます。
データは診療所のパソコンの一つのファイルに入っています。私にも、どのクラウドにも送られません。自分のデータの管理を大切にする人にとって、これは本物の利点です。
その代償は、自己責任です。自動バックアップはまだなく、ファイルは手で二つ目の媒体にコピーしなければなりません。診療所のパソコンが、盗難、不正なソフト、のぞき見から守られているかどうかは、診療所しだいです。
大きなシステムが持つような、職員ごとの権限管理は、大きめの診療所に必要だと私が考えるところまでは作っていません。複数の人が、はっきり分かれたアクセス権で働かなければならない診療所では、私は今は ClinicPlusPlus を使いません。あなたの国や職業団体が、健康データの保管に具体的な要件を課しているかどうかは、私にも、プログラムにも答えられません。答えが拘束力を持つところで確認してください。
統合システムが適さない場合
すべての診療所が統合システムを必要とするとは思いません。物事を分けておくのに、よい理由があります。
保険や公的制度とのやりとりなど、非常に専門的な請求がある場合は、それをとてもうまくやる道具が必要で、汎用のプログラムはその点でそれほど優れたものにはなりません。成熟した検査システムを持っている場合は、それを手放さないでください。単純な方法で間に合っていて、患者さんが一日に二、三人だけなら、プログラムで負担が軽くなるより、重くなるかもしれません。
統合の利点は、患者の数、医師の数、つなげなければならない層の数とともに大きくなります。一日に五人の患者さんの診療所では小さく、五十人の診療所では大きいのです。
よく聞かれる質問
「それぞれの分野で最高のプログラムを三つ別々に使えばいいのでは?」答えは、誰かがその三つをつなぐなら、それは正当な戦略です。小さな診療所では、それはほとんどいつも受付で、紙と電話と記憶でつないでいます。そして、まさにそこで、私が書いた間違いが生まれます。統合とは、一つのプログラムがあらゆる分野で最高だということではなく、つなぎ目を人間がもうつくらなくていいということです。
小さな診療所で、記録を残すということ
最後に、技術とは関係のない一つのことを書いておきます。記録は、診療所のためだけにあるのではありません。患者さんのためでもあります。何年かたって、別の医師に診てもらうことになった患者さんが、「前にどんな薬を飲んでいたか」「どんな検査をしたか」を聞かれたとき、答えがどこかにあるかどうかで、その医師の判断は変わります。
だから私は、ClinicPlusPlus を、診療所の仕事を楽にする道具であると同時に、患者さんの記録を失わないための道具として考えています。ファイルを手でコピーしておいてください、という地味なお願いを何度も書くのは、そのためです。記録は、失われたとき初めて、どれだけ大切だったかがわかるものだからです。
持ち帰ること
待っていた患者さんの場面から、診療所ソフトのための単純な物差しを持ち帰りました。患者さんが受付で聞く質問に答えるのに、どれだけ時間がかかるか。プログラムにいくつ機能があるかではなく、カレンダーがどれだけきれいかでもなく、いくらかかったか、何が処方されたか、いつ戻ればいいのか。
ClinicPlusPlus は、今それに一か所で答えます。単純な手段で、はっきりした限界とともに。処方はテキスト、請求書は税務用ではなく、在庫は手で管理し、バックアップも同じです。正直な始まりだと考えています。あなたの診療所に足りるかどうかは、あなたにしか判断できず、一番いい方法は、患者さんの質問を一つ出して、答えがどれだけかかるかを計ることです。
あなたの診療所に、いつも時間がかかりすぎる、そんな質問があれば、教えてください。集めています。そこから、本当に必要な機能が生まれるからです。
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